Euthanasieverklaring

Naam                     :    _____________________________________

Geboortedatum :    _____________________________________

Geboorteplaats :     _____________________________________

Na grondige overweging, uit vrije wil en in het bezit van mijn volle verstand, verklaar ik het volgende:

  1. Wanneer ik eniger tijd door ziekte/ongeval of welke oorzaak ook in een lichamelijke en/of geestelijke toestand kom te verkeren waaruit voor mij geen herstel tot een redelijke en waardige levensstaat te verwachten is, wens ik:  _________________________
  • A Dat op mij geen middelen of technieken zullen worden toegepast die bedoelen de fysieke levensprocessen in mij te onderhouden of te verlengen.
  • B Dat op mij geen middelen of technieken zullen worden toegepast die bedoelen mijn bewustzijn te onderhouden of op te wekken.
  • C Dat op mij euthanasie wordt toegepast.
  1. Indien ik in een toestand als bedoeld onder 1 bij voldoende bewustzijn ben, gelieve de behandelend arts van mij een bevestiging van deze verklaring te verlangen; in het geval dat ik geestelijk niet instaat ben aan zodanig overleg deel te nemen moet deze verklaring als mijn uitdrukkelijke wens worden opgevat.

Datum:  __________________                              Handtekening: ______________________